Οδοντίατροι Πάτρα | Οδοντιατρεία Ξένος

×

Προειδοποίηση

JUser: :_load: Αδυναμία φόρτωσης χρήστη με Α/Α (ID): 42
ΥΓΕΙΑ - ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ
Ιατρκές Συμβουλές

Ιατρκές Συμβουλές (2)

xenos blog Το χαμόγελό σας είναι ένα από τα πιο αξιοπρόσεχτα χαρακτηριστικά γνωρίσματα του προσώπου σας.

Sample image

Τεριδόνα

Η διεργασία της τερηδόνας επηρεάζει τους ενασβεστιωμένους ιστούς του δοντιού δηλ. την αδαμαντίνη, την οδοντίνη και την οστείνη και δημιουργείται από την συνεργική δράση των μικροβίων και των μεταβολίσιμων υδατανθράκων της διατροφής. Έχει ως αποτέλεσμα της απασβεστίωση των ιστών αυτών που ακολουθείται από μετουσίωση του οργανικού υποστρώματος.


Σε κρυσταλλικό επίπεδο, η έναρξη της διαδικασίας της τερηδόνας μπορεί και να είναι αναπόφευκτη, αλλά η πρόοδος της μικροσκοπικής αλλοίωσης και της κλινικά ανιχνεύσιμης αλλοίωσης δεν είναι σίγουρη, καθώς στα πρώτα στάδια της εξέλιξης της τερηδόνας αυτή μπορεί να αναχαιτιστεί και να γίνει ανενεργή. Πάντως, πρόοδος της αλλοίωσης μπορεί τελικά να καταλήξει σε βακτηριδιακή εισβολή και νέκρωση του πολφού με τελικό αποτέλεσμα την έξοδο της φλεγμονής στους περιοδοντικούς ιστούς1.

Ορισμοί

Η τερηδόνα μπορεί να ταξινομηθεί με βάση την εντόπισή της: έτσι έχουμε την τερηδόνα της αδαμαντίνης και την τερηδόνα της ρίζας (σε εκτεθειμένη οστεϊνη ή οδοντίνη της ρίζας.
Ως πρωτογενής τερηδονική βλάβη ορίζεται αυτή η βλάβη που σχηματίζεται σε επιφάνειες που δεν έχουν δεχθεί ξανά αποκαταστάσεις, ενώ ως δευτερογενείς τερηδόνες ορίζονται αυτές που σχηματίζονται σε επαφή με παλαιότερες αποκαταστάσεις.
Ως σκληρή τερηδόνα(residual) ορίζεται ο απασβεστιωμενός ιστός που αφήνεται πριν την τοποθέτηση της έμφραξης.
Οι τερηδονικές βλάβες μπορούν να ταξινομηθούν και με βάση την ενεργότητάς τους. Έτσι, έχουμε την ενεργή τερηδονική βλάβη για την οποία θεωρούμε ότι εξελίσσεται, αντίθετα η βλάβη που έχει αρχίσει να σχηματίζεται πριν χρόνια και στην συνέχεια σταμάτησε την εξέλιξή της ονομάζεται στάσιμη ή αναχαιτισμένη ή ανενεργή τερηδόνα.
Το πρώτο σημείο τερηδονικής βλάβης το οποίο ανιχνεύεται με γυμνό μάτι αποκαλείται λευκή κηλίδα ή αρχόμενη τερηδόνα.
Με τον όρο πολυτερηδοντισμό εννοούμε την πολλαπλή τερηδονική δράση στο ίδιο άτομα που συνήθως περιλαμβάνει και επιφάνειες που συνήθως δεν προσβάλλονται από τερηδόνα. Τα άτομα που εμφανίζουν πολυτερηδονισμό μπορούν να ταξινομηθούν στις εξής κατηγορίες τερηδόνας: τερηδόνα μπιμπερού, τερηδόνα βρέφους, τερηδόνα πρώιμης παιδικής ηλικίας, τερηδόνα λόγω ακτινοβολίας και τερηδόνα τοξικομανών2.

Δομή και σύσταση των σκληρών οδοντικών ιστών

Η αδαμαντίνη αποτελεί τον σκληρότερο ιστό στον έμβιο κόσμο. Περιβάλει το μυλικό τμήμα του δοντιού και ρόλος της είναι η προστασία των υποκείμενων ιστών. Η αδαμαντίνη είναι δομημένη αποκλειστικά από ενασβεστιωμένες μονάδες, τα αδαμαντινικά πρίσματα, που συνάπτονται μεταξύ τους με τη μεσοπρισμάτια ουσία. Η αδαμαντίνη αποτελείται κυρίως από ανόργανα συστατικά σε ποσοστό 92-96%, από ελάχιστα οργανικά συστατικά 1-2% και από νερό 2-4%. Το κύριο ανόργανο συστατικό της αδαμαντίνης είναι το φωσφορικό ασβέστιο με τη μορφή του υδροξυαπατίτη. Το ανθρακικό ασβέστιο και το ανθρακικό μαγνήσιο αποτελούν επίσης μόρια που συναντώνται στην αδαμαντίνη σε πολύ μικρότερη όμως αναλογία. Άλλα ανόργανα στοιχεία που έχουν απομονωθεί από την αδαμαντίνη είναι φθόριο, χλώριο, πυρίτιο, νάτριο, σίδηρος, μαγνήσιο. Οι κρύσταλλοι του υδροξυαπατίτη αποτελούν την χημική μονάδα της δομής της αδαμαντίνης και έχουν πάχος περίπου 30 nm και μήκος λίγα μικρά. Κενά που παρατηρούνται τόσο στην μάζα των κρυστάλλων όσο και στο μεσο-κρυσταλλικό χώρο, αλλά και άλλα ανόργανα μόρια που παρεμβάλλονται μεταξύ των μορίων του υδροξυαπατίτη έχουν σημαντική επίδραση στη διαλυτότητα της αδαμαντίνης από τα οξέα, με μόνη εξαίρεση το φθόριο το οποίο αυξάνει την αντίσταση στη διάλυση της αδαμαντίνης σε μεταβολές του pH του περιβάλλοντος της αδαμαντίνης. Τα οργανικά συστατικά είναι κυρίως πρωτεϊνικές ενώσεις και λιπίδια. Από αυτά κάποια παραμένουν από την αδαμαντινογένεση, όπως οι εναμελίνες και οι ταφτελίνες και άλλα εγκαθίστανται στην αδαμαντίνη από το περιβάλλον κατά την ωρίμανσή της, όπως η αλβουμίνη του πλάσματος και λιπίδια από τους μικροοργανισμούς του στόματος.
Η οδοντίνη χαρακτηρίζεται από τα παράλληλα οδοντινικά σωληνάρια που διασχίζουν όλη τη μάζα της οδοντίνης και περιέχουν στον αυλό τους ή σε τμήμα αυτού τις οδοντινοβλαστικές αποφυάδες. Το κυρίως οδοντινικό υλικό που βρίσκεται μεταξύ των σωληναρίων είναι η μεσοσωληνώδης οδοντίνη, ενώ το οδοντινικό υλικό που περιβάλλει τα σωληνάρια αναφέρεται ως περισωληνώδης οδοντίνη, υλικό με σαφώς μεγαλύτερο βαθμό ενασβεστίωσης από τη μεσοσωληνώδη οδοντίνη. Η οδοντίνη αποτελείται από 68-70% από ανόργανα συστατικά, 18-20% από οργανικά συστατικά, ενώ το υπόλοιπο 12% είναι νερό. Τα ανόργανα συστατικά της οδοντίνης είναι κυρίως το φωσφορικό ασβέστιο με τη μορφή κρυστάλλων υδροξυαπατίτη, αλλά και ανθρακικό ασβέστιο, όπως και φθόριο, μόλυβδος, σίδηρος, ψευδάργυρος, μαγνήσιο, στρόντιο κ.α., που όμως αντανακλούν την περιεκτικότητα των υγρών του σώματος στα στοιχεία αυτά. Τα οργανικά στοιχεία της οδοντίνης είναι το κολλαγόνο (τύπου Ι 95% και τύπου ΙΙ 3%) και τα μη κολλαγονοειδή συστατικά, όπως πρωτεΐνες, υδατάνθρακες, λίπη.
Η οστείνη αποτελεί τον μικρότερο σε όγκο οδοντικό ιστό και καλύπτει την εξωτερική επιφάνεια της ρίζας της οδοντίνης. Διακρίνεται σε ακύτταρη και κυτταροφόρα οστείνη. Αποτελείται από ανόργανα άλατα σε ποσοστό 45-65% ανάλογα με το είδος της οστείνης, τη θέση της και την ηλικία του δοντιού, οργανικά συστατικά 20-25% και νερό 10-15%. Τα ανόργανα συστατικά αποτελούν κυρίως μόρια υδροξυαπατίτη, περιέχει ακόμη μικρές αναλογίες σε νάτριο, κάλιο, φθόριο και μέταλλα. Τα οργανικά συστατικά είναι το κολλαγόνο τύπου Ι και σε μικρά ποσοστά κολλαγόνο τύπου ΙΙΙ, τα υπόλοιπα οργανικά συστατικά είναι πρωτεογλυκάνες, γλυκοπρωτείνες και αυξητικού παράγοντες3.

Μορφολογία του δοντιού και τερηδόνα

Έχει διαπιστωθεί ότι υπάρχει συσχέτιση μεταξύ της μορφολογίας του δοντιού και της τερηδόνας. Η βακτηριακή πλάκα είναι σημαντικός παράγοντας δημιουργίας τερηδόνας και για το λόγο αυτό οδοντικές επιφάνειες που κατακρατούν πλάκα είναι επιρρεπείς στην απασβεστίωση. Οι επιφάνειες αυτές είναι:
1. Οπές και σχισμές της αδαμαντίνης των γομφίων και προγομφίων, παρειακά βοθρία των γομφίων και υπερώια βοθρία των άνω τομέων.
2. Όμορες, λείες επιφάνειες της αδαμαντίνης αυχενικά του σημείου επαφής.
3. Η αδαμαντίνη στον αυχένα του δοντιού.
4. Σε ασθενείς που λόγω της περιοδοντικής νόσου εμφανίζουν υφιζήσεις και η περιοχή που συσσωρεύει πλάκα είναι πλέον οι αποκεκαλυμένες ρίζες του δοντιού.
5. Τα όρια των αποκαταστάσεων, ειδικά αυτά που υπολείπονται ή προέχουν.
6. Επιφάνειες δοντιών σε επαφή με τεχνητές οδοντοστοιχίες ή γέφυρες, οι οποίες αυξάνουν τις περιοχές όπου μπορεί να γίνει κατακράτηση πλάκας1.

Περιβάλλον του δοντιού

Σε φυσιολογικές συνθήκες το δόντι διαβρέχεται διαρκώς από σάλιο και ως εκ τούτου το σάλιο παίζει σημαντικό ρόλο στην παθογένεια της τερηδόνας. Είναι σε θέση να επανασβεστιώσει την αρχόμενη τερηδόνα, καθώς περιέχει ιόντα ασβεστίου και φωσφόρου. Αυτή η ικανότητα του σάλιου αυξάνει αναλογικά με την αύξηση της περιεκτικότητας των ιόντων ασβεστίου . Όταν για κάποιο λόγο μειώνεται η ροή του σάλιου ή και απουσιάζει, υπάρχει μεγαλύτερη κατακράτηση τροφών και καθώς χάνεται και η ρυθμιστική ικανότητα του σάλιου, διατηρείται για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα ένα χαμηλό pH. Έτσι τα οξεάντοχα μικρόβια απελευθερώνουν τα οξέα τους και συνεχίζουν να μεταβολίζουν υδατάνθρακες σε χαμηλό pH4,5.
Από πολλές μελέτες γίνεται φανερό ότι η μειωμένη ικανότητα παραγωγής σιέλου σχετίζεται με αυξημένο τερηδονικό κίνδυνο. Η τερηδόνα είναι μια τοπική, αλλά και
πολυπαραγωντική νόσος και πολλά πρέπει να ληφθούν υπόψη προκειμένου να εξηγηθεί η σχέση τερηδόνας και σάλιου. Σε ασθενής με μειωμένη έκκριση σιέλου είναι μειωμένη και η ικανότητα για μηχανικό αυτοκαθαρισμού με τη βοήθεια του σάλιου, έτσι σε συνδυασμό με μεγάλα μεσοδιαστήματα χωρίς βούρτσισμα των δοντιών και σε συνδυασμό με δίαιτα πλούσια σε σακχαρόζη αυξάνει σημαντικά ο τερηδονικός κίνδυνος.
Μεγάλη σημασία για την παθογένεια της τερηδόνας έχει και η ρυθμιστική ικανότητα του σάλιου. Το φυσιολογικό pH του σάλιου πρέπει να κυμαίνεται μεταξύ του 6.5 και 7.4. Μεγάλη ρυθμιστική ικανότητα του σάλιου που ευθύνεται κυρίως στη συγκέντρωση των HCO3‾ είναι προστατευτικό ενάντια στην τερηδόνα, πιθανόν λόγω της μείωσης του βαθμού απασβεστίωσης του δοντιού. Η συγκέντρωση των ιόντων HCO3‾ σχετίζεται σε μεγάλο βαθμό με το ρυθμό ροής του σάλιου, έτσι οι μικρότερες συγκεντρώσεις στα ιόντα αυτά ανευρίσκονται σε χαμηλό ρυθμό ροής του σάλιου. Μεγάλη σημασία έχει και το pH του σάλιου και η συγκέντρωσή του σε ασβέστιο και φώσφορο, στοιχεία που θα αποτελούν το περιβάλλον του υδροξυαπατίτη του δοντιού. Και πάλι πρέπει να ειπωθεί εδώ ότι και το pH και η συγκέντρωση του σάλιου σε ιόντα ασβεστίου και φωσφόρου εξαρτάται και αυτή από το ρυθμό ροής του σάλιου, με τις χαμηλότερες συγκεντρώσεις να ανευρίσκονται σε χαμηλό ρυθμό ροής. Τέλος, έχει βρεθεί ότι και ο αριθμός των γαλακτοβάκιλλων στο σάλιο είναι ενδεικτικός χαμηλής παραγωγής σάλιου και όσο αυξάνει ο αριθμός τους τόσο αυξάνει και ο τερηδονικός κίνδυνος.
Ωστόσο ο τερηδονικός κίνδυνος δεν μπορεί να εκτιμηθεί σωστά λαμβάνοντας υπόψη την ρυθμιστική ικανότητα του σάλιου, καθώς η τερηδονική εξεργασία λαμβάνει χώρα κάτω από την μικροβιακή πλάκα μέσα στην επιφάνεια της αδαμαντίνης. Στα σημεία αυτά η ρυθμιστική ικανότητα του σάλιου είναι αρκετά διαφορετική. Έτσι, τα ρυθμιστικά συστήματα του σάλιου δεν θα μπορέσουν να επηρεάσουν σημαντικά της μεταβολές του pH της μικροβιακής πλάκας.
Ο αυτοκαθαρισμός που προκαλείται από τη ροή του σάλιου είναι ο σημαντικότερος παράγοντας προστασίας του στόματος και ειδικότερα των δοντιών. Και αυτό όχι μόνο γιατί αφαιρεί αποτελεσματικά εξωγενείς και ενδογενείς μικροοργανισμούς, αλλά και λόγω της συνεχούς παρουσίας ανοσοσφαιρινών του σάλιου, όπως εκκριτική IgA και IgG που υπάρχουν κυρίως στους ενήλικες. Κατά την παιδική ηλικία λειτουργούν κυρίως άλλοι προστατευτικοί παράγοντες, όσο η χυμική ανοσία είναι ακόμη ανώριμη. Πάντως δεν έχει βρεθεί μία συγκεκριμένη πρωτεΐνη του σάλιου κατά των μικροβίων του στόματος, αλλά φαίνεται ότι υπάρχει μία προσθετική ή συνεργική δράση όλων των αντιμικροβιακών πρωτεϊνών του στόματος μεταξύ τους6.

Μικροβιακή χλωρίδα του στόματος

Μικρόβια ανευρίσκονται στη στοματική κοιλότητα σύντομα μετά τον τοκετό. Η μικροβιακή χλωρίδα του νεογνού αποτελείται κυρίως από μικροαερόφιλα μικρόβια, όπως ο Streptococcus mitior, Streptococcus salivarius, Neisseria, Staphylococci και lactobacilli. Τα βρέφη συχνά μολύνονται από τις μητέρες τους με τον
S. mutans. Παρότι τα μικρόβια μπορούν να εισδύσουν στο στόμα του νεογνού από το νερό, από το φαγητό ή και από άλλα θρεπτικά υγρά, η κύρια οδός μόλυνσης είναι το σάλιο.
Η τροποποίηση της μικροβιακής χλωρίδας αυξάνει μέσα στους πρώτους πέντε μήνες της ζωής. Οι πρώτοι αποικιστές είναι Streptococci, κυρίως ο S. salivarius, S. mittis και S. oralis. Με την πάροδο του χρόνου εμφανίζονται τα Gram- αναερόβια, συμπεριλαμβανομένης και της Prevotella melaninogenica, Fusobacterium nucleatum και Veillonella. Μεγάλες αλλαγές στη μικροβιακή χλωρίδα συντελούνται με την ανατολή των νεογιλών δοντιών, καθώς τα δόντια παρέχουν επιφάνειες μοναδικές για τον αποικισμό από μικροοργανισμούς, δημιουργώντας την μικροβιακή πλάκα. Η μικροβιακή χλωρίδα του στόματος εξακολουθεί να αυξάνει μέχρι να επιτευχθεί μία σταθερή σχετικά κατάσταση, μία ισορροπία μεταξύ των μικροοργανισμών που επηρεάζεται από μικρές διαταραχές του τοπικού περιβάλλοντος του στόματος, που σχετίζονται με αλλαγές στη διατροφή, επίπεδα ορμονών, στοματική υγιεινή κτλ. Η σταθερότητα αυτή καλείται μικροβιακή ομοιόσταση και δεν αποτελεί μία παθητική απάντηση του οργανισμού στα μικρόβια, αλλά αντικατοπτρίζει μία δυναμική ισορροπία μεταξύ της εμμένουσας μικροβιακής χλωρίδας και των συνθηκών του τοπικού περιβάλλοντος από την πλευρά του ξενιστή. Κάποια μεγάλη αλλαγή στις συνήθειες μπορεί να διαλύσει τη δυναμική ισορροπία μεταξύ των ειδών και οδηγήσει σε αύξηση της νόσου της τερηδόνας7,8

Δημιουργία και δομή της μικροβιακής πλάκας

Η δημιουργία της μικροβιακής πλάκας μπορεί να διαιρεθεί σε στάδια ανάπτυξής της:
1. Σχηματισμός του οργανικού υμένα
2. Προσκόλληση μεμονωμένων μικροβιακών κυττάρων (0-4 ώρες)
3. Αύξηση των προσκολληθέντων μικροοργανισμών που οδηγεί στη δημιουργία ξεχωριστών μικροαποικιών (4-24 ώρες)
4. Μικροβιακή εναλλαγή και συνάθροιση που οδηγεί σε αύξηση ορισμένων ειδών εις βάρος άλλων και σε συνεχόμενη αύξηση των αποικιών (1-4 ημέρες)
5. Οργάνωση της κοινωνίας των μικροβίων/ ώριμη πλάκα (2 εβδομάδες και πλέον)7

Ο οργανικός υμένας

Τα μικρόβια δεν μπορούν να προσκολληθούν πάνω στην ενασβεστιωμένη οδοντική επιφάνεια. Το δόντι όμως είναι πάντα καλυμμένο με ένα ακύτταρο πρωτεϊνικό φιλμ, τον οργανικό υμένα που σχηματίζεται πάνω στην οδοντική επιφάνεια μέσα σε λεπτά. Πάνω σε καθαρές επιφάνειες το πάχος του είναι 0.01-1 μm μέσα σε 24 ώρες. Αποτελείται κυρίως από γλυκοπρωτείνες, φωσφοπρωτείνες και λιπίδια. Παίζει σημαντικό ρόλο στην παθογένεια της τερηδόνας και της διάβρωσης του δοντιού, λόγω της επιλεκτικά διαπερατής του φύσης για την επιλεκτική μεταφορά ιόντων εντός και εκτός των σκληρών οδοντικών ιστών7.

Μικροβιακή αποίκιση

Η μικροβιακή αποίκιση απαιτεί την προσκόλληση των μικροβίων στην οδοντική επιφάνεια. Ο μηχανισμός προσκόλλησης δεν είναι απολύτως γνωστός. Αρχικά θεωρείται ότι τα πρώτα μικρόβια προσκολλώνται στην επιφάνεια του δοντιού υπό την επίδραση δυνάμεων van der Waal’s, αλλά και ηλεκτροστατικών δυνάμεων. Η υδρόφοβη οδοντική επιφάνεια μπορεί να διευκολύνει την διαδικασία αυτή. Στη συνέχεια ισχυρός δεσμός επιτυγχάνεται με ειδικό μηχανισμό μεταξύ των μορίων του μικροβιακού κυττάρου και του οργανικού υμένα. Η διαδικασία αυτή προϋποθέτει ότι τα βακτηριακά κύτταρα περιέχουν στην επιφάνειά τους αναγνωριστικά μόρια (προσκολλητίνες) που να τα συνδέουν με συμπληρωματικά μόρια (υποδοχείς) του οργανικού υμένα. Οι πρώτοι αποικιστές της μικροβιακής πλάκας είναι το γένος των Στρεπτοκόκκων ( όπως S.sanguinis, S.oralis, S.mitis)8.

Μικροβιακή αλληλοδιαδοχή

Καθώς η μικροβιακή πλάκα ωριμάζει συντελείται μια μεταβολή, από πλάκα στην οποία κυριαρχούν οι Στρεπτόκοκκοι σε πλάκα που κυρίαρχο μικρόβιο είναι ο Actinomyces. Η αρχή της μικροβιακής αλληλοδιαδοχής είναι ότι τα πρώτα βακτηρίδια- αποικιστές δημιουργούν ένα περιβάλλον ελκυστικό για άλλα μικρόβια ή και ακατάλληλο πλέον για τα ίδια πιθανόν από έλλειψη θρεπτικών συστατικών ή λόγω άθροισης ανασταλτικών μεταβολικών προϊόντων. Έτσι, η κοινωνία των μικροβίων σταδιακά αποκαθίσταται από άλλα είδη πιο κατάλληλα προσαρμοσμένα στο νέο περιβάλλον. Οι δεύτεροι αποικιστές προσκολλώνται στα ήδη υπάρχοντα βακτηρίδια μέσω του συστήματος των προσκολλητινών-υποδοχέων7.

Μικροβιακή πλάκα και τερηδόνα

Έχει αποδειχθεί ότι τα πλέον τεροδονογόνα μικρόβια είναι αυτά της ομάδας των Στρεπτοκόκκων και ειδικά ο S. mutans και S. sobrinus. Υπάρχουν ορισμένα χαρακτηριστικά των μικροβίων που καθορίζουν την τερηνογόνο τους δράση. Αυτά είναι: 1) Η ικανότητά τους να μεταφέρουν ταχύτατα μεταβολίσιμους υδατάνθρακες, όταν αυτά βρίσκονται σε ανταγωνισμό με άλλα βακτηρίδια της πλάκας. Οι Streptococci mutans διαθέτουν πολλά συστήματα μεταφοράς σακχάρων, όπως το σύστημα PEP-PTS (phosphoenolpyruvate-phosphotransferase) με το οποίο μεταφέρει επιλεκτικά τα σάκχαρα στο εσωτερικό του, ακόμα και όταν αυτά βρίσκονται σε χαμηλές συγκεντρώσεις.
2) Η παραγωγή εξωκυττάριων (EPS) και ενδοκυττάριων (IPS) πολυσακχαριτών. Τα εξωκυττάρια είναι γλυκάνες και φρουκτάνες τα οποία και τα δύο συμβάλουν στην δημιουργία της θεμέλιας ουσίας της πλάκας. Ενώ οι ενδοκυττάριοι πολυσακχαρίτες είναι αποθήκες γλυκόνης που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την παραγωγή ενέργειας και να μετατραπούν σε οξέα, όταν δεν είναι διαθέσιμα ελεύθερα σάκχαρα.
3) Η ικανότητά τους να μεταβολίζουν σάκχαρα, ακόμα και σε ακραίες καταστάσεις, όπως το χαμηλό pH. Λίγοι μικροοργανισμοί μπορούν να αντέχουν σε όξινες καταστάσεις, ωστόσο ο Streptococcus mutans και οι γαλακτοβάκιλλοι όχι μόνο επιβιώνουν, αλλά συνεχίζουν να αυξάνονται και να διατηρούν την μεταβολική τους δραστηριότητα, καθώς και οι δύο είναι οξεόφιλοι μικροοργανισμοί. Αυτό οφείλεται στην α) ικανότητά τους να διατηρούν ένα ιδανικό ενδοκυττάριο περιβάλλον, β) στην περιεκτικότητά τους σε ένζυμα που δρουν καλύτερα σε χαμηλό pH, γ) στην παραγωγή ειδικών πρωτεϊνών ως απάντηση σε όξινο στρες9.

Υποθέσεις που εξηγούν τον ρόλο της μικροβιακής πλάκας στην παθογένεια της τερηδόνας


Υπάρχουν δύο βασικές υποθέσεις που προσπαθούν να εξηγήσουν τον ρόλο της πλάκας στην παθογένεια της τερηδόνας.
Η υπόθεση της ειδικής πλάκας η οποίο πρεσβεύει ότι από όλα τα μικρόβια που συνιστούν την πλάκα κάποια συγκεκριμένα είναι υπεύθυνα για την δημιουργία της τερηδόνας.
Αντίθετα, η υπόθεση της μη ειδικής πλάκας θεωρεί ότι η πάθηση είναι αποτέλεσμα όλης της δραστηριότητας των μικροβίων της πλάκας.
Πρόσφατα έχει προταθεί η οικολογική υπόθεση της πλάκας, η οποία συνδυάζει τις δύο παραπάνω υποθέσεις. Προτείνει ότι η πάθηση είναι το αποτέλεσμα της μεταβολής της ισορροπίας της ανθεκτικής μικροβιακής πλάκας, η οποία μεταβολή καθοδηγείται από τοπικές περιβαλλοντολογικές συνθήκες. Στην περίπτωση της τερηδόνας η επαναλαμβανόμενη κατάσταση χαμηλού pH στην πλάκα που ακολουθείται από συχνές λήψεις σακχάρων ( ή και μειωμένη απομάκρυνση των σακχάρων και χαμηλή έκκριση σιέλου) θα ευνοήσει την ανάπτυξη των οξεάντοχων βακτηριδίων και κατά συνέπεια την ανάπτυξη τερηδόνας. Τα τερηδονογόνα μικρόβια ανευρίσκονται φυσιολογικά στην μικροβιακή πλάκα, αλλά σε ουδέτερο pH οι μικροοργανισμοί αυτοί είναι λιγότερο ανταγωνιστικοί και αποτελούν μικρό μέρος της πλάκας. Στην περίπτωση φυσιολογικής δίαιτας τα ποσοστά των τερηδονογόνων μικροοργανισμών είναι κλινικά ασήμαντα και υπάρχει ισορροπία μεταξύ απασβεστίωσης και ενασβεστίωσης. Στην περίπτωση δίαιτας υψηλής σε μεταβολίσιμους υδατάνθρακες η πλάκα βρίσκεται περισσότερο χρόνο κάτω από το κρίσιμο pH για την απασβεστίωση της αδαμαντίνης (περίπου pH 5.5). Αυτό θα είχε ως συνέπεια τον πολλαπλασιασμό των οξεάντοχων βακτηριδίων (στρεπτόκοκκοι και γαλακτοβάκιλλοι) μετακινώντας την ισορροπία προς την πλευρά της απασβεστίωσης. Καθώς αυξάνει το πλήθος των βακτηριδίων αυτών στην πλάκα αυτό θα είχε ως αποτέλεσμα μεγαλύτερη και ταχύτερη παραγωγή οξέων και κατά συνέπεια περεταίρω απασβεστίωση10.
Σε περίπτωση που τα οξεάντοχα μικρόβια δεν είναι αρχικά παρόντα οι επαναλαμβανόμενες συνθήκες χαμηλού pH με την ταυτόχρονη αναστολή των ανταγωνιστών μικροοργανισμών οδηγεί πλέον σε αύξηση του αποικισμού σε
S. mutans και lactobacilli. Όλα αυτά τα γεγονότα συνηγορούν κατά της άποψης της απόλυτα ειδικής πλάκας και εξηγούν το μοντέλο της βακτηριακής αλληλοδιαδοχής.
Κατά συνέπεια η τερηδόνα είναι η συνέπεια των αλλαγών στην ισορροπία μεταξύ των μικροβίων της πλάκας οφειλόμενες σε διαταραχές των τοπικών περιβαλλοντικών συνθηκών (επαναλαμβανόμενες συνθήκες μεγάλων ποσοτήτων σακχάρων και χαμηλού pH). H θεωρία αυτή λαμβάνει υπόψη της και τους παράγοντες που εξαρτώνται από τον ξενιστή της μικροβιακής πλάκας10.

Απασβεστίωση και ενασβεσίωση των σκληρών οδοντικών ιστών

Υπό φυσιολογικές συνθήκες το σάλιο και τα στοματικά υγρά περιέχουν σημαντικές ποσότητες ασβεστίου και φωσφόρου και είναι κατά κανόνα υπερκορεσμένα σε σχέση με τον υδροξυαπατίτη και τον φθοριοαπατίτη της αδαμαντίνης. Αυτό είναι απαραίτητη προϋπόθεση για την ύπαρξη του οδοντικού απατίτη στο στόμα. Εάν τα στοματική υγρά ήταν ακόρεστα σε σχέση με τον υδροξυαπατίτη των δοντιών τότε αυτά θα απασβεστιωνόταν χωρίς κάποιο λόγο. Επιπλέον, ο υπερκορεσμός των υγρών σε σχέση με τον απατίτη των δοντιών έχει ως συνέπεια την εναπόθεση ανόργανων σε πορώδεις περιοχές του δοντιού, όπως αυτές που παρατηρούνται κατά την ωρίμαση της αδαμαντίνης ή την επανασβεστίωση αρχόμενων τερηδονικών βλαβών
του δοντιού. Έκθεση των οδοντικών ιστών σε οξέα μπορεί να οδηγήσει σε 2 τύπους αλλοιώσεων είτε σε τερηδόνα είτε σε διάβρωση. Τα πρώτα στάδια της τερηδόνας χαρακτηρίζονται από μερική διάλυση του ιστού αφήνοντας ένα επιφανειακό στρώμα 20-50 μm πάχους καλά ενασβστιωμένο και μία υποεπιφανειακή στιβάδα με απώλεια ανοργάνων περίπου 30-50% που εισδύει βαθιά εντός της αδαμαντίνης και της οδοντίνης. Σε αντίθεση με την τερηδόνα οι διαβρωτικές αλλοιώσεις δείχνουν σημεία ολικής απασβεστίωσης και διάλυσης κάθε στρώματος με τη σειρά.
Καθώς το pH των στοματικών υγρών πέφτει μειώνεται ο υπερκορεσμός τους σε σχέση με τον υδροξυαπατίτη. Κάτω από το κρίσιμο pH τα υγρά είναι υποκορεσμένα σε σχέση με το υδροξυαπατίτη. Επειδή, όμως ο φθοριοαπατίτης είναι λιγότερο διαλυτός σε σχέση με τον υδροξυαπατίτη το υγρό της οδοντικής πλάκας παραμένει υπερκορεσμένο σε σχέση με το φθοριοαπατίτη, ακόμα και αν είναι υποκορεσμένο σε σχέση με τον υδροξυαπατίτη. Έτσι κάτω από τις συνθήκες αυτές δημιουργείται η τερηδονική βλάβη. Ο υποεπιφανειακός υδροξυαπατίτης διαλύεται ενώ σχηματίζεται ο φθοριοαπατίτης στα επιφανειακά στρώματα της αδαμαντίνης. Σε γενικές γραμμές ισχύει το εξής: όσο πιο υποκορεσμένο είναι το υγρό της πλάκας και όσο πιο χαμηλό το pH τόσο μεγαλύτερη είναι και η τάση για διάλυση του υδροξυαπατίτη της αδαμαντίνης.
Ο υπερκορεσμός αυτός του υγρού της πλάκας σε σχέση με τον φθοριοαπατίτη είναι υπεύθυνος για την διατήρηση της ακεραιότητας των επιφανειακών στρωμάτων της αδαμαντίνης. Έτσι, ο σχηματισμός φθοριουαπατίτη εις βάρος του υδροξυαπατίτη στην επιφανειακή αδαμαντίνη οδηγεί σε σταδιακά περισσότερο φθοριοαπατίτη στην επιφάνεια του δοντιού, χωρίς ωστόσο να διαχέεται εντός του σώματος της αλλοίωσης, αλλά παρέχοντας απλά μια προστασία για την περεταίρω διάλυση του σώματος της τερηδονικής βλάβης. Από πειράματα διαπιστώθηκε ότι η διάχυση παραγόντας απασβεστίωσης και γενικότερα ιόντος εντός μιας βλάβης που εμφανίζει ακέραιη επιφάνεια είναι αργή, ωστόσο δεν είναι δυνατόν να κλείσουν οι πόροι της βλάβης με τη χρήση τοπικής φθορίωσης και ότι η επανενασβεστίωση της υποεπιφανειακής βλάβης είναι στην καλύτερη περίπτωση μια πολύ αργή διαδικασία11.

Τερηδόνα της οδοντίνης

Η τερηδόνα εμφανίζεται στο δόντι πρώτα στην αδαμαντίνη και καθώς προχωρά η διαδικασία της τερηδόνας κάτω από μία λεία επιφάνεια εμφανίζεται μία κωνοειδής βλάβη πλατιά στην επιφάνεια του δοντιού και στενότερη καθώς αυτή προχωρά προς την αδαμαντινο-οδοντική ένωση. Στο σημείο αυτό η βλάβη πάλι να γίνεται πλατιά και να διατηρεί το πλάτος της ως το όριο της οδοντίνης με τον πολφό. Τα παραπάνω καταδεικνύουν ότι η τερηδόνα μπορεί να επηρεάζει την αδαμαντίνη και την οδοντίνη σε σημαντικό βάθος, ακόμα και όταν το επιφανειακό στρώμα παραμένει ανεπηρέαστο12.

Ο ρόλος της στοματικής υγιεινής

Στο σημείο αυτό πρέπει καταρχήν να αναφερθεί ότι δεν υπάρχουν απόλυτα καθαρά δόντια ελεύθερα από μικροοργανισμούς ακόμα και κατόπιν σχολαστικής αφαίρεσης της πλάκας εάν το δει κανείς από μικροβιολογική άποψη. Βακτηρίδια θα εξακολουθούν να υπάρχουν σε όμορες επιφάνειες, σε οπές και σχισμές και σε ανωμαλίες του δοντιού.
Μελέτες έχουν δείξει ότι με την αφαίρεση της μικροβιακής πλάκας και την εφαρμογή φθοριούχου οδοντόκρεμας ταυτόχρονα και ειδικά κατευθυνόμενη σε σημεία που κατακρατούν πλάκα και είναι ευάλωτες στην τερηδόνα ότι είναι δυνατόν να αναχαιτιστεί η εξέλιξη της τερηδονικής βλάβης. Κατά συνέπεια το βούρτσισμα των δοντιών με φθοριούχο οδοντόπαστα μπορεί να είναι πολύ αποτελεσματική μέθοδος πρόληψης και αναχαίτισης της προόδου της τερηδόνας. Στις περιπτώσεις που το βούρτσισμα των δοντιών δεν μοιάζει ικανοποιητικό το πρόβλημα δεν πρέπει να αναζητηθεί στη μέθοδο πρόληψης αλλά μάλλον στην ικανότητα του ατόμου που εφαρμόζει τη μέθοδο. Από μελέτες που έχουν γίνει σε σχολεία με βούρτσισμα των δοντιών κάτω από την επίβλεψη υπευθύνων έδειξε το επίπεδο καθαρισμού βελτιώθηκε σημαντικά (Machiulskiene et al.,2002).12,13

Ο ρόλος της διατροφής

Τα σάκχαρα είναι η μεγαλύτερη πηγή ενέργειας για τα μικρόβια της πλάκας. Ωστόσο κάποια από τα μικρόβια αυτά μπορούν να χρησιμοποιήσουν καρβοξυλικά οξέα, αμινοξέα ή πεπτίδια αντί σακχάρων. Οι ενεργειακοί αυτοί δρόμοι είναι απαραίτητοι για την κυτταρική ανάπτυξη και για την διατήρηση της ακεραιότητας και της ομοιόστασής τους. Κατά συνέπεια τα απαραίτητα για τη διεργασία αυτή είναι πάντα παρόντα στα βακτηρίδια του στόματος ή συντίθενται εκείνη τη στιγμή, όταν είναι παρόντα άλλα σάκχαρα ή αλκοόλες σακχάρων. Τα σάκχαρα της διατροφής σακχαρόζη, μαλτόζη, λακτόζη και φρουκτόζη απαιτούν την σύνθεση ενζύμων ώστε να μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως πηγή ενέργειας. Αυτό απαιτεί τουλάχιστον δύο ένζυμα, ένα για την ενδοκυττάρια μεταφορά των σακχάρων και ένα επιπλέον για τη μετατροπή των σακχάρων αυτών σε μεταβολίσιμους υδατάνθρακες ώστε να γίνει ο καταβολισμός τους.
Η μεταφορά των σακχάρων από το εξωτερικό περιβάλλον μέσω της υδρόφοβης κυτταρικής μεμβράνης στο κυτταρόπλασμα συνήθως απαιτεί μία πρωτεΐνη μεταφορέα. Παθητική μεταφορά μπορεί να γίνει μέσω της διάχυσης όσο η εξωκυττάρια συγκέντρωση είναι μεγάλη, αλλά επειδή οι ενδοκυττάριες απαιτήσεις σε ενέργεια είναι συνήθως μεγαλύτερες χρησιμοποιείται η ενεργητική μεταφορά. Το κύριο σύστημα ενδοκυττάριας μεταφοράς των Στρεοπτοκόκκων, των ακτινομυκήτων και των γαλακτοβάκιλλων είναι το P-enolpyruvate (PEP):PTS (sugar Phosphotransferase system).
Παρότι η σακχαρόζη θεωρείται η πλέον τερηδονογόνος τροφή, η σύγχρονη δίαιτα περιέχει μεγάλο εύρος μεταβολίσιμων υδατανθράκων, όπως ολιγοσακχαρίτες, σιρόπι γλυκόζης και μαλτοδεξτρίνες. Αυτά συνολικά αναφέρονται ως πολυμερή γλυκόζης. Παράγονται από την υδρόλυση των οξέων των δημητριακών και αποτελούν μείγμα μόνο-,δι-,τρι-,τετρα-,πέντα-,έξα- και έπτασακχαριτών και άλφαδεξτρίνες ( μικροί διακλαδιζόμενοι πολυσακχαρίτες). Ο Streptococcus mutans είναι σε θέση για ενδοκυττάρια μεταφορά και καταβολισμό ολιγοσακχαριτών με τρεις ή τέσσερεις ομάδες γλυκόζης. Αλλά και η αμυλάση του σάλιου μπορεί να υδρολύσει γλυκοσιδικές αλυσίδες με συνέπεια τον ευκολότερο μεταβολισμό από τα μικρόβια του στόματος. Η υδρόλυσή τους όμως από την αμυλάση σχετίζεται με τη διάρκεια παραμονής τους στη στοματική κοιλότητα. Τα πολυμερή της γλυκόζης μπορούν επομένως να έχουν τερηδονογόνο δράση ωστόσο σε σημαντικά μικρότερο βαθμό από αυτόν της σακχαρόζης. Η κατανάλωση πολυμερών της γλυκόζης ρίχνει το pH της πλάκας ωστόσο σε μικρότερο βαθμό από αυτόν της σακχαρόζης.
Αναφορικά τώρα με τις διατροφικές συνήθειες υπάρχουν άτομα αυξημένου τερηδονικού κινδύνου. Κοινωνικοί, βιολογικοί και καθώς και παράγοντες που σχετίζονται με τη συμπεριφορά των ατόμων μπορούν να επηρεάσουν τον τερηδονικό κίνδυνο. Αυτό δεν σημαίνει ότι άτομα υπό τις ίδιες συνθήκες και με την ίδια συμπεριφορά θα οδηγηθούν αυτόματα σε ανάπτυξη τερηδόνας, σημαίνει απλά ότι εμφανίζουν περισσότερο αυξημένο κίνδυνο12.
Οι ομάδες που εμφανίζουν αυξημένο τερηδονικό κίνδυνο είναι:
1) βρέφη και νήπια με παρατεταμένο θηλασμό ή με χρήση μπιμπερού κατά τη διάρκεια της νύχτας.
2) Παιδιά και ενήλικες που καταναλώνουν συχνά αναψυκτικά και σακχαρούχα μεσογεύματα
3) Άτομα με προβλήματα υγείας (προβλήματα στο γαστρεντερικό, διατροφικές ανωμαλίες και διαβητικοί)
4) Αθλητές που λαμβάνουν συμπληρώματα διατροφής
5) Άτομα που η διατροφή τους σχετίζεται με την εργασία τους (δειγματοληψία τροφών, άτομα που εργάζονται σε ζαχαροπλαστεία ή στην βιομηχανία παρασκευής γλυκισμάτων, μονότονη εργασία, νυκτερινές βάρδιες
6) Τοξικομανείς

Ωστόσο υπάρχουν και προστατευτικοί παράγοντες στις τροφές. Όπως για παράδειγμα το γάλα το οποίο παρότι περιέχει σάκχαρα (λακτόζη) έχει μικρή τερηδονογόνο δράση. Πειράματα έχουν δείξει ότι το γάλα προκαλεί μικρότερη φθορά σε παρασκευάσματα αδαμαντίνης από ότι διαλύματα λακτόζης ή σακχαρόζης. Αυτά τα πειράματα έδειξαν επίσης ότι το γάλα μειώνει την τερηδονογόνο δυναμική των τροφών που περιέχουν σάκχαρα. Αυτή η δράση των τροφών έχει αποδοθεί στην παρουσία ασβεστίου, φωσφόρου, κασείνης και λιπιδίων14.

Συμπερασματικά

Η τερηδόνα είναι μία πολυπαραγοντική νόσος. Για την πρόληψή της σημαντικό ρόλο θα παίξει ο έλεγχος της διατροφής. Η ενεργοποίηση του ασθενούς και οι σωστές οδηγίες στοματικής υγιεινής στα πλαίσια προληπτικών προγραμμάτων σε σχολεία, μπορούν να βοηθήσουν σημαντικά στην πρόληψη της νόσου. Θεωρείται ότι συστηματικό καθημερινό βούρτσισμα με φθοριούχο οδοντόκρεμα μπορεί να αποτελέσει καθοριστικό παράγοντα στη μείωση του επιπολασμού της τερηδόνας.

smile_girl_2

Σύμφωνα με μια νέα αμερικανική επιστημονική έρευνα, η διατήρηση της περιοδοντικής υγείας συμβάλλει και στην καλή κατάσταση του αναπνευστικού συστήματος.



Πιο αναλυτικά, οι μολύνσεις προκαλούνται όταν βακτήρια από την περιοδοντική νόσο κατεβαίνουν από τον λαιμό και εισπνέονται, καταλήγοντας στο κατώτερο αναπνευστικό σύστημα, όπου τελικά μπορεί να οδηγήσουν μέχρι και στον θάνατο του ασθενούς.

Η μελέτη, που δημοσιεύτηκε στο περιοδικό «Journal of Periodontology» της Αμερικανικής Ακαδημίας Περιοδοντολογίας, μελέτησε 200 εθελοντές ηλικίας 20 έως 60 ετών. Οι μισοί είχαν εισαχθεί στο νοσοκομείο για κάποια αναπνευστική πάθηση (πνευμονία, βρογχίτιδα, αποφρακτική πνευμονοπάθεια κ.α.), ενώ οι άλλοι μισοί ήσαν υγιείς, χωρίς ιστορικό πνευμονικής νόσου. Όλοι οι εθελοντές έκαναν αναλυτικά τεστ, για την αξιολόγηση της περιοδοντικής υγείας τους.

Η έρευνα κατέληξε στο συμπέρασμα ότι οι ασθενείς με αναπνευστικά προβλήματα είχαν χειρότερη περιοδοντική υγεία σε σχέση με τους υπόλοιπους συμμετέχοντες στην μελέτη, πράγμα που δείχνει ότι υπάρχει σχέση ανάμεσα στις πνευμονικές παθήσεις και στις περιοδοντικές.

Οι ερευνητές υποπτεύονται ότι η παρουσία παθογόνων μικροοργανισμών στο στόμα, που σχετίζεται με τις ασθένειες των ούλων, αυξάνει τον κίνδυνο των ασθενών για εμφάνιση ή για επιδείνωση προβλημάτων στο αναπνευστικό σύστημα. Πάντως, επισήμαναν την ανάγκη να γίνουν νέες έρευνες πάνω στο ζήτημα, πριν υπάρξει οριστικό συμπέρασμα.

Όπως δήλωσε ο πρόεδρος της Αμερικανικής Ακαδημίας Περιοδοντολογίας, Ντόναλντ Κλεμ, εκτός από το καθημερινό βούρτσισμα των δοντιών, η τακτική συνεργασία του ασθενούς με τον οδοντίατρο ή τον εξειδικευμένο περιοδοντολόγο (τουλάχιστον μια φορά τον χρόνο) μπορεί να αποτρέψει την εμφάνιση ή την επιδείνωση μιας πνευμονικής νόσου.

Οι περιοδοντικές ασθένειες είναι χρόνιες φλεγμονώδεις παθήσεις που επηρεάζουν τον ιστό των ούλων και άλλες δομές υποστηρικτικές των δοντιών. Προηγούμενες έρευνες, έχουν συσχετίσει τις ασθένειες των ούλων με άλλες χρόνιες φλεγμονώδεις παθήσεις, όπως ο διαβήτης, η ρευματοειδής αρθρίτιδα και ορισμένες καρδιαγγειακές νόσοι.

Βρίσκεστε εδώ: Home ΠΟΙΟΙ ΕΙΜΑΣΤΕ ΑΡΘΡΑ - BLOG Ιατρκές Συμβουλές